La venipuntura ecoguidata della Fistola ArteroVenosa (FAV) per emodialisi

Relazionale

Questo progetto muove dal presupposto che la buona gestione dell’accesso vascolare sia un punto critico per sua durata e per il benessere dei pazienti in dialisi. La buona gestione dell’accesso si basa sulla puntura sapiente e raffinata dell’accesso nativo e protesico, spesso demandata agli infermieri, e sul monitoraggio clinico attento e puntuale dell’accesso in un’attenta collaborazione fra il personale infermieristico ed i nefrologi di dialisi.

Gli obiettivi di questo corso di formazione sono tre:

1) migliorare le conoscenze teoriche dell’accesso vascolare e dei problemi clinici correlati con l’uso continuativo in dialisi cronica;

2) diffondere l’uso della venipuntura ecoassistita o ecoguidata fra il personale infermieristico di sala fornendo i rudimenti dell’ecografia e le nozioni essenziali per l’uso di apparecchiature portatili, ergonomiche di facile gestione e con costi contenuti;

3) proporre una modello di sorveglianza basato sulla misurazione della portata.

 VANTAGGI

• Miglioramento delle conoscenze cliniche e gestionali dell’accesso vascolare
• Formazione alla venipuntura ecoguidata e alla preservazione dell’accesso
• Miglioramento della sopravvivenza dell’accesso e della qualità di vita del paziente in dialisi

Riassunto dei contenuti

I Lezione

Principi basilari e tecnologia ecografica M. Meola (PI)

Il principio su cui poggia l’imaging ecografico è molto semplice: un trasduttore piezoelettrico eccitato da un breve impulso di energia elettrica di rete entra in vibrazione.  La frequenza di risonanza dei cristalli è strettamente legata al loro spessore, al coefficiente elettroacustico del cristallo ed alla durata dell’impulso elettrico. Un fascio di US di frequenza ben definita viene così lanciato nei tessuti. Gli echi generati dalle interfacce tessutali ritornano al trasduttore e vengono convertiti in un segnale elettrico continuo che opportunamente amplificato, analizzato dal software del sistema può essere rappresentato in varie modalità di immagine. I punti chiave di questa relazione:

1. Principi basilari dell’ecografia in scala di grigi
2. Fenomeni fisici associati alla propagazione degli US
   1. Formazione dell’immagine
   2. Effetti biologici
   3. Risoluzione dell’immagine
   4. Modalità di rappresentazione

3. Imaging in seconda armonica.

II Lezione

Anatomia del circolo arterioso e venoso dell’arto superiore. mapping per l’impianto di un accesso vascolare I. Petrucci (PI)

La conoscenza dell’anatomia arteriosa e venosa dell’arto superiore e dei vasi centrali è essenziale per la progettazione dell’accesso vascolare, per il follow-up in fase di maturazione e per la gestione di un programma di sorveglianza delle complicanze precoci e tardive che opportunamente trattate possono migliorare la sopravvivenza primaria e assistita della FAV. Conoscere l’anatomia preimpianto è anche fondamentale nella manutenzione della FAV e nella programmazione di secondi accessi in caso di fallimento del primo accesso vascolare.

III Lezione

Principi basilari del Doppler M. Meola (PI)

Il Doppler è stato associato all’ecografia B-Mode in scala di grigi nei primi anni ’90, ed ha trasformato un’indagine morfologica in un test morfo-funzionale capace di valutare non solo la struttura ma anche la perfusione di un organo. I punti chiave di questa lezione saranno:

• le applicazioni dell’effetto Doppler nello studio dei vasi arteriosi e venosi;
• le basi interpretative del segnale CD e della curva spettrale arteriosa e venosa
• l’analisi dei vari tipi di flusso che caratterizzano il sistema vascolare (flusso laminare continuo parabolico, flusso disordinato e flusso vorticoso. Numero di Reynolds).
• il significato dell’effetto Venturi nella diagnosi di stenosi critica di un vaso arterioso e venoso.

IV Lezione

Studio ecografico della fistola arterovenosa M. Meola (PI) 

Il CD è l’imaging di prima linea necessario per completare l’esame fisico della FAV.

1) Prima del confezionamento serve ad escludere anomalie arteriose o venose, per valutare la disponibilità e la qualità dei vasi, e indicare la sede più utile per il confezionamento dell’anastomosi.

2) Dopo l’impianto della FAV serve per verificarne la maturazione e le variazioni di portata.

3) Nel lungo termine, infine, è indispensabile per la sorveglianza attiva ed il riscontro di stenosi o complicanze responsabili di malfunzionamento e potenzialmente correggibili per via endovascolare o chirurgica.

V Lezione

Monitoraggio clinico della fistola in sala dialisi. Ruolo dell’infermiere in sala. B. Beoletto (TO)

Il monitoraggio della fistola in sala dialisi è fondamentale per la sopravvivenza della stessa.

Per attuare un corretto monitoraggio clinico l’assistente di dialisi deve essere in primo luogo consapevole dell’importanza che riveste l’accesso vascolare e sapere trasmettere tale consapevolezza al paziente. In secondo luogo, deve avere le competenze per analizzare gli indicatori strumentali e i test fisici per allertare il medico su una malfunzionamento dell’accesso vascolare ed indirizzare il paziente verso indagini  strumentali più performanti come l’ecografia.

VI Lezione

Monitoraggio della FAV in sala dialisi. Ruolo del medico C. Lomonte (BA)

Il razionale del convegno recita: ’’ Questo progetto muove dal presupposto che la buona gestione dell’accesso vascolare (AV) è un punto critico per la sua durata e per il benessere dei pazienti in dialisi’’. Buona gestione significa costruire un team multidisciplinare/multiprofessionale, che si occupi di monitorare l’AV e sia in grado di prendersi cura delle complicanze, con interventi mirati e personalizzati; significa avere pazienti informati e consapevoli, con cui condividere le scelte; significa anche avere Infermieri e Nefrologi competenti, in grado di conquistarsi un ruolo di leader all’interno del team.

VII Lezione

Tecniche di venipuntura della FAV M. Lodi (PE)

La venipuntura ecoguidata è un approccio indispensabile nell’incannulamento delle FAV “difficili” perché previene l’usura dell’accesso vascolare e ne prolunga la sopravvivenza migliorando le condizioni di vita del paziente.

L’ecografia B-Mode dovrebbe guidare la valutazione morfologica in fase di maturazione per stabilire i criteri di pungibilità indicati dalle linee guida K-DOQI  (regola del 6) ed essere disponibile per una buona pratica in tutte le forme di venipuntura utilizzate in sala dialisi in particolare nelle FAV prossimali con scarso territorio utile alla venipuntura e particolarmente profonde.

La tecnica ben utilizzata è in grado di ridurre significativamente le complicanze derivanti dalla puntura ad occhiello in particolare nella FAV protesiche.

VIII Lezione

La venipuntura ecoguidata della FAV per emodialisi A. Marciello (TO)

L’obiettivo primario di questa relazione è fornire anzitutto presupposto clinico della venipuntura ecoguidata, della sua utilità e dei suoi vantaggi e svantaggi. Naturalmente, la relazione svilupperà le procedure di guida in real-time (puntura on-line, out of-line ed in scansione obliqua) e di ciascuna ne indicherà i momenti e le fasi fondamentali.  Eseguire la venipuntura ecoguidata significa anche fornire un controllo peri-procedurale che indichi con precisione la posizione dell’ago ed escluda complicanze indesiderate.

IX Lezione

Come preservare l’accesso vascolare protesico G. Ferro (FI)

La corretta gestione dell’accesso vascolare rappresenta una vera sfida per gli operatori sanitari di dialisi ed ancor più la gestione dell’accesso vascolare protesico che è uno strumento di complessità intermedia tra la FAV nativa ed il catetere venoso centrale (CVC). L’accesso protesico se non correttamente gestito assume nella pratica clinica gli aspetti negativi di entrambi. È quanto è successo negli ultimi anni e dimostrato dai dati epidemiologici dei registri internazionali sui pazienti incidenti e prevalenti in emodialisi.

X Lezione

Sorveglianza CD e diagnosi delle complicanze precoci e tardive M. Meola (PI)

La sorveglianza attiva strumentale della FAV è indispensabile per completare il monitoraggio clinico della FAV in dialisi.  In mancanza di un protocollo di sorveglianza attiva, sono i segni clinici di malfunzionamento o flusso insufficiente come, ad esempio, la riduzione del thrill, la riduzione del rapporto KT/V da ricircolo, il turgore venoso e un valore di pressione venosa >200 mmHg, il sanguinamento prolungato dopo la dialisi, l’edema della mano, che impongono un controllo strumentale. Meno comunemente sono il dolore ischemico alla mano durante la dialisi, o i segni di un circolo ipercinetico ad alto flusso a consigliare l’esecuzione di un CD.

Le domande cui vuole rispondere questa relazione sono essenzialmente due:

1. il CD può essere considerato un imaging utile per la sorveglianza attiva della FAV?
2. L’ecografia ad alta risoluzione è affidabile vs la flebografia nella sorveglianza delle complicanze minori e maggiori, precoci e tardive?

XI – L’imaging ecografico nel mapping preimpianto

Questa relazione analizzerà la tecnica e le fasi di esame del CD necessarie per lo:

1. studio dell’anatomia vascolare (calibro, decorso, anomalie vascolari);
2. scelta dei vasi idonei al confezionamento (calibro, distanza e ‘qualità’ arterie e vene);
3. valutazione delle condizioni emodinamiche necessarie per garantire la maturazione dell’AV (VPS, portata di flusso, resistenze periferiche, test dinamici)
4. esclusione di stenosi dell’arteria tributaria o delle vene centrali già traumatizzate da un pregresso cateterismo centrale transitorio.

XII Lezione – Anatomia e flussimetria dei vasi venosi centrali

Il focus di questa relazione sarà l’anatomia ecografica comparata delle vene centrali. La valutazione ecografica preliminare dovrebbe servire all’operatore per escludere la presenza di varianti e/o malformazioni che possano inficiare la procedura, ma anche ad indurlo a considerare la sede di incannulamento più idonea per il paziente, quali siano le sue abitudini e preferenze. Infatti, la scelta del vaso basata sulla consuetudine o sulle preferenze dell’operatore piuttosto che sull’anatomia, unita allo scarso addestramento e alla mancanza di esperienza, sono alla base della maggior parte delle complicanze procedurali quali lo pneumotorace, la puntura arteriosa accidentale, gli ematomi locali, l’emotorace e il mal posizionamento del catetere. Certamente, l’esperienza e l’attitudine dell’operatore diventano un fattore decisivo se si sommano ai vantaggi della guida ecografica e all’uso di dispositivi efficaci.

XIII Lezione – L’ecografia toracica nelle complicanze immediate e tardive da CVC 

In questa relazione verrà analizzato il ruolo dell’ecografia-Doppler nel bilancio delle complicanze precoci e tardive e considerati i principi basilari di semeiotica ecografica toracica indispensabili per riconoscere le complicanze polmonari da cateterismo centrale.

XIV Lezione – Early failure dell’accesso vascolare. Perché?

Il confezionamento di una fistola fra l’arteria tributaria e la vena effluente cortocircuita flusso e pressione da un sistema vascolare ad alta pressione e ad alta resistenza (l’arteria) ad un sistema a bassa pressione e a bassa resistenza (la vena effluente).

La creazione della FAV determina un improvviso incremento di flusso nella vena efferente e causa una distensione meccanica dei vasi per il rilascio di NO e la caduta del tono muscolare.  Subito dopo si attivano risposte adattative dell’endotelio con rilascio di citochine nel tentativo di riportare il sistema alla condizione inerziale per mantenere l’equilibrio fra rimodellamento esterno ed interno dei vasi.  Queste risposte portano alla dilatazione dell’arteria tributaria e alla dilatazione ed arterializzazione della vena effluente. La comprensione di questo processo adattativo è strettamente legata alle proprietà fondamentali ed alla disfunzione dell’endotelio.

XV Lezione – Criteri ecografici di maturazione della FAV

Due sono i criteri essenziali per definire una fistola matura e pronta per l’incannulazione: la portata di flusso ed il diametro del vaso efferente. Entrambe queste misurazioni possono essere ottenute con l’ecografia convenzionale ed il colorDoppler.  In particolare, il calcolo della portata è essenziale non solo per valutare la maturazione e l’idoneità per la incannulazione, ma anche per la sorveglianza attiva dell’accesso vascolare nel medio-lungo termine. Le apparecchiature ecografiche attuali con sonde ad alta risoluzione sono in grado di misurare in modo affidabile la portata anche se questa misura è gravata da una percentuale di errore che varia dal 15-20%.

XVI Lezione – Sorveglianza strumentale. Criteri colorDoppler di stenosi critica

La stenosi è la complicanza più comune della FAV.  per definizione, una stenosi è critica se il restringimento del lume vasale causa una caduta significativa del flusso a valle. questo rallenta il flusso e predispone alla trombosi e alla perdita dell’accesso. pertanto, la stenosi va rapidamente corretta con interventi endovascolari o chirurgici sia che essa si manifesti precocemente durante la fase di maturazione sia che divenga evidente nella fistola matura utilizzata per la dialisi. lo screening cd è molto affidabile e può migliorare significativamente la sopravvivenza della FAV.

XVII Lezione – Le variazioni emodinamiche indotte dalla FAV e la risposta adattativa dell’endotelio

In questa relazione verranno considerate le variazioni emodinamiche di pressione e flusso alla base del rimodellamento, ossia della dilatazione dell’arteria tributaria e della vena efferente e della iperplasia mediointimale reattiva e le variazioni emodinamiche sistemiche derivanti dalla caduta delle resistenze periferiche dopo l’impianto di FAV. Su questi due punti verranno fatte anche brevi considerazioni di imaging applicato utili per analizzare la relazione fra velocità di scorrimento del sangue, volume di flusso e area sezionale del vaso) ed analizzare le variazioni delle linee di flusso e dello shear stress di parete.

XVIII Lezione – La trombosi dell’accesso vascolare: fisiopatologia e diagnosi

La trombosi della FAV può causare perdita di sessioni dialitiche e portare al ricovero e al cateterismo venoso temporaneo. Nella FAV nativa ricorre 0.1-0.5 volte per anno, nella FAV protesica ricorre più frequentemente 0.5–2.0 volte per anno. La trombosi è la causa più importante di perdita definitiva dell’accesso vascolare anche se può essere trattata ripetutamente con il «declotting» per via percutanea (tromboaspirazione trombolisi farmacologica, meccanica, farmaco-meccanica) e con la trombectomia chirurgica.