LA TEORIA E LA PRATICA DELL’ACCESSO VASCOLARE PER EMODIALISI

Riassunto dei contenuti

LEZIONE 1

L’imaging ecografico nel mapping preimpianto

Questa relazione analizzerà la tecnica e le fasi di esame del CD necessarie per lo:

1. studio dell’anatomia vascolare (calibro, decorso, anomalie vascolari);
2. scelta dei vasi idonei al confezionamento (calibro, distanza e ‘qualità’ arterie e vene);
3. valutazione delle condizioni emodinamiche necessarie per garantire la maturazione dell’AV (VPS, portata di flusso, resistenze periferiche, test dinamici)
4. esclusione di stenosi dell’arteria tributaria o delle vene centrali già traumatizzate da un pregresso cateterismo centrale transitorio.

LEZIONE 2

Anatomia e flussimetria dei vasi venosi centrali

Il focus di questa relazione sarà l’anatomia ecografica comparata delle vene centrali. La valutazione ecografica preliminare dovrebbe servire all’operatore per escludere la presenza di varianti e/o malformazioni che possano inficiare la procedura, ma anche ad indurlo a considerare la sede di incannulamento più idonea per il paziente, quali siano le sue abitudini e preferenze. Infatti, la scelta del vaso basata sulla consuetudine o sulle preferenze dell’operatore piuttosto che sull’anatomia, unita allo scarso addestramento e alla mancanza di esperienza, sono alla base della maggior parte delle complicanze procedurali quali lo pneumotorace, la puntura arteriosa accidentale, gli ematomi locali, l’emotorace e il mal posizionamento del catetere. Certamente, l’esperienza e l’attitudine dell’operatore diventano un fattore decisivo se si sommano ai vantaggi della guida ecografica e all’uso di dispositivi efficaci.

LEZIONE 3

L’ecografia toracica nelle complicanze immediate e tardive da CVC

In questa relazione verrà analizzato il ruolo dell’ecografia-Doppler nel bilancio delle complicanze precoci e tardive e considerati i principi basilari di semeiotica ecografica toracica indispensabili per riconoscere le complicanze polmonari da cateterismo centrale.

LEZIONE 4

Early failure dell’accesso vascolare. Perché?

Il confezionamento di una fistola fra l’arteria tributaria e la vena effluente cortocircuita flusso e pressione da un sistema vascolare ad alta pressione e ad alta resistenza (l’arteria) ad un sistema a bassa pressione e a bassa resistenza (la vena effluente).

La creazione della FAV determina un improvviso incremento di flusso nella vena efferente e causa una distensione meccanica dei vasi per il rilascio di NO e la caduta del tono muscolare.  Subito dopo si attivano risposte adattative dell’endotelio con rilascio di citochine nel tentativo di riportare il sistema alla condizione inerziale per mantenere l’equilibrio fra rimodellamento esterno ed interno dei vasi.  Queste risposte portano alla dilatazione dell’arteria tributaria e alla dilatazione ed arterializzazione della vena effluente. La comprensione di questo processo adattativo è strettamente legata alle proprietà fondamentali ed alla disfunzione dell’endotelio.

LEZIONE 4

Criteri ecografici di maturazione della FAV

Due sono i criteri essenziali per definire una fistola matura e pronta per l’incannulazione: la portata di flusso ed il diametro del vaso efferente. Entrambe queste misurazioni possono essere ottenute con l’ecografia convenzionale ed il colorDoppler.  In particolare, il calcolo della portata è essenziale non solo per valutare la maturazione e l’idoneità per la incannulazione, ma anche per la sorveglianza attiva dell’accesso vascolare nel medio-lungo termine. Le apparecchiature ecografiche attuali con sonde ad alta risoluzione sono in grado di misurare in modo affidabile la portata anche se questa misura è gravata da una percentuale di errore che varia dal 15-20%.

LEZIONE 5

Sorveglianza strumentale. Criteri colorDoppler di stenosi critica

La stenosi è la complicanza più comune della FAV.  per definizione, una stenosi è critica se il restringimento del lume vasale causa una caduta significativa del flusso a valle. questo rallenta il flusso e predispone alla trombosi e alla perdita dell’accesso. pertanto, la stenosi va rapidamente corretta con interventi endovascolari o chirurgici sia che essa si manifesti precocemente durante la fase di maturazione sia che divenga evidente nella fistola matura utilizzata per la dialisi. lo screening cd è molto affidabile e può migliorare significativamente la sopravvivenza della FAV.

LEZIONE 6

Le variazioni emodinamiche indotte dalla FAV e la risposta adattativa dell’endotelio

In questa relazione verranno considerate le variazioni emodinamiche di pressione e flusso alla base del rimodellamento, ossia della dilatazione dell’arteria tributaria e della vena efferente e della iperplasia mediointimale reattiva e le variazioni emodinamiche sistemiche derivanti dalla caduta delle resistenze periferiche dopo l’impianto di FAV. Su questi due punti verranno fatte anche brevi considerazioni di imaging applicato utili per analizzare la relazione fra velocità di scorrimento del sangue, volume di flusso e area sezionale del vaso) ed analizzare le variazioni delle linee di flusso e dello shear stress di parete.

LEZIONE 7

La trombosi dell’accesso vascolare: fisiopatologia e diagnosi

La trombosi della FAV può causare perdita di sessioni dialitiche e portare al ricovero e al cateterismo venoso temporaneo. Nella FAV nativa ricorre 0.1-0.5 volte per anno, nella FAV protesica ricorre più frequentemente 0.5–2.0 volte per anno. La trombosi è la causa più importante di perdita definitiva dell’accesso vascolare anche se può essere trattata ripetutamente con il «declotting» per via percutanea (tromboaspirazione trombolisi farmacologica, meccanica, farmaco-meccanica) e con la trombectomia chirurgica.